Examen Físico del Abdomen

La técnica del examen de abdomen varía según las molestias que sufren el paciente y el proceso patológico que se investiga. Diversas maniobras de gran importancia al valorar un abdomen agudo o una lesión demostrable. En consecuencia, vamos a estudiar  separadamente el examen del vientre agudo y el examen de abdomen operado.

Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.

División por cuadrantes:

·                     Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).

·                     Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).

·                     Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.

·                     Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

División en nueve regiones:

·                  Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho,                        glándula      suprarrenal, ángulo hepático del colon.

·                     Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

·                     Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del

          riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

·                     Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.

·                     Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.

·                     Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

·                     Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

·                     Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.

·                     Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Examen de elección

El objetivo de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal.

Inspección

Obsérvese el contorno general de abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorio. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal, tiene importancia la presencia, el carácter y la posición de cicatrices abdominales. Las hernias ventrales o distales a los músculos rectos pueden manifestarse indicando al paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en forma que aumente la tensión intraabdominal.

Auscultación

La auscultación sistemática del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador con los ruidos peristálticos normales.

Palpación

Es lo fundamental del examen de abdominal corriente. En primer lugar se percibirá e tono del musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Luego se considera a palpar cuidadosamente los cuatros cuadrantes del abdomen.

Si los músculos abdominales presentan resistencia y se sospecha de espasmo involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de la mano contra el musculo

recto mientras se indica al paciente que respire profundamente con la boca abierta.

Hígado 

De ordinario el hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es necesariamente patológico.

La percusión

debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón que sustituida por la macicez hepática. Luego se sigue dicha macicez hasta que quede sustituida por el timpanismo de los gases intestinales.

Vesícula biliar

La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del musculo recto abdominal.

Bazo

 Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media.

La percusión puede ser útil. Normalmente la macicez esplénica se extiende en la línea axilar media desde la novena a la undécima costillas.

Riñones

El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba. Es similar a la maniobra de la palpación esplénica.

Vejiga urinaria

Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.

La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, si dejar duda acerca de su naturaleza.

Colon

El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible. 

En el curso de la palpación el paciente puede experimentar pequeños espasmos; quizá se perciba el peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca. 

El sigmoides muchas veces se percibe como estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se extiende hacia abajo a lo largo del cuadrante inferior de la pelvis.

Reflejos abdominales
 

El examen sistemático sigue con la investigación de los reflejos abdominales. Se rasca ligeramente la piel en cada uno de los cuadrantes. La contracción de la musculatura se manifiesta por el brusco movimiento del ombligo hacia la zona estimulada.

Valoración de hallazgos anormales

Valoración de una masa abdominal.

El examinador ha de tener la seguridad de lo que parece una masa abdominal no es un estructura normal.la vejiga distendida, el útero grávido, el borde resistente del musculo recto del abdomen, el promontorio sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una hipertensión,  todas estas estructuras  han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología diversas.

 En pacientes puede palparse el promontorio sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media.

La contracción voluntaria del musculo recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor epigastrio manifiesto.

Hígado aumentado de volumen

La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio.

El dato diagnostico característico es el borde palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma.

El aumento de volumen del hígado por debajo del borde costal puede confirmarse por percusión y dibujando con lápiz demográfico.

Si el hígado esta aumentado de volumen, hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examina la piel en busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de angioma en araña. Estos síntomas suelen observarse en la pared torácica anterior.

Vesícula biliar aumentada de volumen

La vesícula biliar aumentada se dé volumen se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera del borde externo del musculo recto, pero son muchas las variaciones al respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca, en el epigastrio.

Una vesicular biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda.

Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna de las vías biliares. (Ley de courvoisier) que en caso de cáncer del páncreas la vesicular biliar suele ser normal y puede distenderse considerablemente cuando se obstruye el colédoco.

Bazo aumentado de volumen

El único signo neto de bazo ligero o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan el paciente al inspirar, la percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica.

Riñón aumentado de volumen
 

El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable esta aumentado de volumen o desplazado hacia abajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica por su posición posterior.

El aumento de volumen de ambos riñones hará sospechar enfermedad poli quística congénita. Un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplasia.

Puede confundirse entre hipertrofia intensa del bazo y un riñón netamente aumentado de volumen. En general. El bazo es órgano anterior, el riñón es posterior, el borde libre del bazo es más agudo que el del riñón, y siempre se halla en dirección más hacia abajo.

Abdomen agudo 

En caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.

Inspección 

Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar acostado y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmovil con sus rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Obsérvese la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.

Auscultación

Hay que conocer los ruidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente.

La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralitico por irritación peritoneal difusa. 

Palpación 

Se comienza indicando al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal agudo esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada.

Limitación de la zona de hipersensibilidad 

La hipersensibilidad causada por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se está extendiendo. 

La palpación abdominal no es completa si no se examinan cuidadosamente los flancos, angulas costo vertebrales y parte baja de la jaula costal.

Percusión del abdomen

La percusión del abdomen es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. También revela una zona de matidez que hará sospechar de una masa.

Pruebas especiales 

Signo de dolor al toser.

Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo bruscamente tal presión.

Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas.

Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno.

Signo del dolor contra lateral.

Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.

Signos diferenciales en el abdomen agudo

Apendicitis aguda.

Inspección: en las primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar acostado y quieto.

Auscultación: el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.

Palpación: el dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.

Variante de la apendicitis aguda

·                     Apendicitis s retro cecal

·                     Apendicitis pelviana

·                     Apendicitis iliaca

·                     Apendicitis con ciego no descendido

Colecistitis aguda

Inspección: la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede sospechar neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.

La ligera distención del abdomen suele ser signo precoz y no depende de peritonitis

Auscultación: prácticamente siempre hay peristaltismo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula.

Palpación: en la primera etapa de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en mucho casos el espasmo voluntario en tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero.

Ulcera gástrica o duodenal perforada.

Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigastrio o retro esternal intenso. Es común la hipertensión, pero la frecuencia del pulso generalmente no es mayor de 100.

El estado general del paciente parece mejorar si se observa algo más tarde o si el dolor se alivio con medicación.

Hay que insistir en ciertos puntos como signo de perforación anterior libre de una ulcera gástrica o duodenal. La rigidez es de madera. La retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en persona delgada.

Ulcera duodenal perforada con salida lenta del contenido

En ocasiones, a partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce contaminacion de la cavidad peritoneal libre. El colon y el epiplón actúan como barrera y dirigen el líquido hacia la fosa iliaca derecha.

El diagnostico de ulcera es mas probable si se demuestra una zona difusa de dolor que se extiende por el epigastrio.

Perforación posterior de ulcera duodenal

Una ulcera duodenal puede perforarse posteriormente hacia el páncreas o la tejido retroperitoneal. Los signos abdominales pueden ser ligeros o remendar una pancreatitis aguda.

Pancreatitis aguda

En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gastro colico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.

Diverticulitis aguda

La Diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis. A veces simula estrechamente la apendicitis, pero los signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la Diverticulitis causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en la primera etapa de la enfermedad. Es frecuente descubrir una masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis.

Oclusión vascular mesentérica

La oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o arteriales, se caracteriza por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mismo de los signos abdominales. El síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente e intenso acompañado de signo variable de trastorno gastrointestinal, como vomito, diarrea o alteración de la función intestinal. Los signos físicos en el abdomen se parecen bastante a los de la pancreatitis aguda.

El curso de la enfermedad depende de la extensión y localización de la oclusión.

Aneurisma disecante de la aorta

La lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de la válvula aorticas, o en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensión notable.

El comienzo es repentino con dolor angustioso en tórax o epigastrio. Es común que se irradie al cuello espalda o hacia el abdomen.

La ruptura de un aneurisma acurre hacia al espacio retroperitoneal, pero a menudo hay hemorragia hacia la cavidad peritoneal o rara vez hacia víscera o la vena cava. Los signos son los de un trastorno abdominal grave. Una masa pulsátil hacia el flanco y abdomen inferior, junto con signo de choque y hemorragia, establecen el diagnostico.

Obstrucción simple del intestino delgado

Los signos dependen de la causa y localización del proceso.

La inspección demostrara que el paciente sufre de crisis intermitente de cólicos. A veces puede observarse una onda peristáltica si la pared abdominal es delgada y fláccida. La auscultación revelara el peristaltismo rítmico clásico que va aumentando a medida que el paciente sufre el cólico. Cuando el dolor cede, el peristaltismo también desaparece.

La palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado.

Obstrucción con estrangulación del intestino delgado.

 El cuadro clínico es diferente si esta dificultado el riesgo sanguíneo del intestino. El paciente tiene aspecto gravemente enfermo. El pulso es rápido y lleno. A veces hay onda intermitente de cólico, pero entre las crisis del dolor el paciente sufre molestia persistente y dolor sordo constante en el abdomen; puede aumentar de intensidad hasta hacerse muy aguda, especialmente en oclusiones arteriales. El aumento característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena.

Signos de obstrucción del colon

La obstrucción del colon suele depender de carcinoma, Diverticulitis e invaginación o vólvulo.

Invaginación

Suele producirse en niños, pero se observa también en adultos, sobre todo en caso de tumor benigno que da lugar a la invaginación. El dolor casi siempre es intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele haber cierta tendencia al sincope y colapso.

Palpación es la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha. Se encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon, según la fase de la enfermedad.

Obstrucción aguda por carcinoma de colon

El carcinoma produce en ocasiones obstrucción cólica aguda y brusca. Los datos físicos incluyen distención de todo el abdomen, timpanismo a la percusión, borborigmo intensos e irregulares con ruidos peristálticos, y gorgoteo y dolor en el trayecto del colon.

Vólvulo

El vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por dolor y distensión intensa, y produce distenciones abdominales mas rápida e intensa. El colon derecho retorcido suele extenderse hasta la parte izquierda de la línea media y el colon izquierdo hasta la parte derecha.

Signo de peritonitis

Inspección

El paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un ligero movimiento de las alas nasales, incluso en las primera etapas del proceso. Una mirada ansiosa o un falso aspecto de bienestar indicaran que el paciente sufre proceso grave.

El paciente peritonitico esta acostado, inmóvil, de preferencia en decúbito lateral, con los muslos ligeramente flexionados para reflejar la musculatura abdominal.

La observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo y retraído, sobre todo a nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo de los músculos recto y de la limitación de movimiento del diafragma.

Palpación

El grado de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad peritoneal está incluida en el proceso inflamatorio generalizado, la rigidez será de madera, sin ceder para nada en la presión intensa.

Percusión

Siempre será cuidadosa y delicada, pues quizá permita limitar una masa imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo.

Auscultación

El abdomen se vuelve rápidamente silencioso.

Estenosis pilórica por hipertrofia congénita

Esta enfermedad se manifiesta en las primeras semanas de la vida. Es más común en los varones. El síntoma cardinal es el vomito. Si la enfermedad lleva más de unos dias de duración, el niño se deshidrata y tiene aspecto de pequeño viejo. Si ha habido mucha pérdida de peso pueden verse ondas peristálticas de izquierda a derecha a nivel del epigastrio. La parte alta del abdomen está llena, la baja, hundida. El tumor pilórico se halla en el cuadrante superior derecho, por debajo del borde hepático y se percibe sobre todo cuando el niño mama.

Invaginación

Se produce típicamente en niños regordetes sanos de menos de dos años de edad. Al comienzo de la enfermedad, entre las crisis de cólicos, el paciente descansa y parece hallarse en perfecto estado.

A medida que la lesión progresa, el niño cada vez esta mas postrado. La masa se hace palpable y debe buscarse en los intervalos entre las crisis cólicas. El tumor característico en salchicha, no suele aparecer hasta que el punto que avanza alcanza el colon transverso.

Divertículo de meckel

Esta anomalía puede simular un proceso inflamatorio agudo, obstrucción intestinal o hemorragia gastrointestinal aguda. Puede observarse una pequeña cantidad de exudación que sale por el ombligo si el divertículo todavía está unido a él.

Obstrucción congénita de duodeno e intestino delgado

El dato clínico mas importante es el vomito. La distensión abdominal dependerá del nivel en que se halla la obstrucción.

Anomalía del sistema biliar 

El dato mas notable es la ictericia. El abdomen está lleno por el aumento de volumen del hígado y la acumulación de líquido ascítico; la baza quizás sea palpable.

Duplicidad del tubo digestivo

Puede ocurrir a cualquier nivel, provocando síntomas de hemorragia u obstrucción.

Pólipos rectales

En los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles de palpar con el dedo menique, casi siempre están unidos a la pared posterior o posterolateral.

Onfalitis

La infección del ombligo del niño pequeño quizás solo produzca edema, enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo presión cuidadosa por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos gotas de pus. Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los planos aponeuróticos o los linfáticos.

Trastorno patologicos  del ombligo

Quiste del cordón umbilical

Es un acumulo voluminoso de jalea de wharton  a cualquier nivel del cordón

Persistencia del uraco

Se manifiesta por un escape intermitente de orina por el ombligo. El orificio de la fistula, rojo, suele tener tamano variable pero casi siempre es fácil de descubrir.

Onfalocele

Un onfalocele se distingue del tipo corriente de hernia umbilical. Se trata de una hernia de vísceras abdominales en la base del cordón umbilical; el saco que así se produce es una estructura delgada y transparente, formada solamente de peritoneo en su parte interna y de membrana amniótica por fuera.

Hernia umbilical

Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace esfuerzos.

Hernia congénita del diafragma

Los signos clínicos de hernia congénita del diafragma puede ser de aparato respiratorio, circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y vomito son frecuente.

Hernia intraabdominal

Puede producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio, especialmente a nivel del íleon terminal. Aberturas similares aparecen a veces en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento de treitz.

Hernia inguinal

En los niños, el examen en busca de hernia inguinal considerablemente del mismo en el adulto. En los niños la hernia inguinal casi siempre es de tipo congénito indirecto.

Antes de tocar el niño hay que proceder a una inspección cuidadosa. Si es bastante mayor, esta deberá efectuarse estando de pie. El diagnostica se establece por el aspecto y al aparición y desaparición de la hinchazón al toser, llorar o hacer esfuerzo.

Hidrocele

En el niño, la hidrocele es redondeada o alargada, quístico y bien blando. Se deja atravesar por la luz y rodea al testículo, estar a nivel del cordón espermático o el conducto de nuck.

Testículo no descendido

La inspección demuestra que todo el escroto o un lado del mismo es mayor que normalmente y esta poco desarrollado. A veces una ligera hinchazón en el conducto inguinal indica la posición del testículo, que quizá se perciba inmediatamente por fuera del anillo externo o en el mismo conducto.