Examen De Tórax

Consideremos el examen de tórax se hace en dos secciones: 

1- examen electivo         2- examen del tórax   operado.

  EL tórax se examina en el paciente sentado. Si resulta imposible, puede examinarse cuidadosamente la pared del tórax anterior mientras el paciente está en decúbito supino. Luego se le gira hacia un lado, mas tarde hacia el otro, para permitir el examen de la pared torácica posterior. Este desplazamiento del paciente hace difícil comparar e interpretar los datos físicos que proporcionan la auscultación y la percusión. En consecuencia, a menos que el paciente se halle en colapso o en estado de choque, lo mejor es mantenerlo sentado el tiempo suficiente para poder percutir y auscultar por detrás la base de los pulmones.

Examen  De Elección

    Inspección

El examinador debe observar ante todo la silueta general. El denominado tórax en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que altura, depende de un aumento considerable del diámetro anteroposterior.  Aunque el poseedor de esta caja torácica muchas veces está satisfecho de sus medidas, el proceso suele acompañarse de un grado variable de enfisema crónico. Los movimientos de expansión del tórax suelen estar limitados y disminuye la reserva pulmonar. Tales pacientes resisten mal la anestesia general y fácilmente sufren complicaciones pulmonares postoperatorias. El individuo de pecho plano, en la cual la pared torácica se halla en el mismo plano que la clavícula, es sospechoso de enfermedad pulmonar, pero en la mayoría de los casos tales pacientes tienen muy buenos movimientos de expansión torácica y, en contraste con pacientes más robustos, poseen reserva pulmonar adecuada y resisten bien la anestesia general.

Las grandes deformidades de la pared torácica suelen ser manifiestas, pero se necesita un examen muy cuidadoso para no pasar inadvertidas lesiones asintomáticas.

En la pasión torácica y, en contraste con paciente más robustos poseer reserva pulmonar adecuada y resisten bien la anestesia general.

Este se prefiere realizar en el cual el paciente se encuentre sentado.

   En primer lugar debemos de realizar una inspección en el cual se examina por delante y detrás del mismo tomando en cuenta los movimientos respiratorios para identificar si hay retracción intercostal y si hay deformidad en los músculos respiratorios.

Cuando aparecen lesiones tenemos algunas líneas que nos ayudan a ubicarlas:

1.      Lineal esternal.

2.      Línea media clavicular.

3.      Línea axilar media, axilar anterior y posterior dentro del plano lateral.

4.      Línea vertebral y línea media escapular en el plano posterior.

Referente a la percusión dentro de lo que es examen e tórax tenemos sonidos que se pueden clasificar en mate o timpánicos.

Dentro de dicho examen en cuanto a la palpación podemos sentir:

        Thrill: soplos palpable si tiene intensidad considerable.

        Frémito vocal: los sentimos como las vibraciones que se producen al hablar  en el cual medico puede pedirle al paciente que pronuncie el numero 33 o la palabra secretaria para su detección.

En mencionado examen una de las herramientas semiológicas de mayor provecho ya que esta aporta una mayor cantidad de datos de interés diagnostico es la auscultación, ya que en dicha herramienta podemos identificar sonidos del tracto respiratorio alto  en cual pueden aparecer sonidos roncos en presencia de bloqueo en la entrada y salida de aire percibiéndose una sibilancia que generalmente será espiratoria.

Otro de los sonidos que se pueden apreciar son aquellos sonidos denominados crepitantes que pueden indicar que hay obstrucción mucosa a nivel de los alveolos. En cuanto al tracto respiratorio bajo se pueden apreciar sonidos más finos y que es recomendable que el paciente deba limpiar el árbol respiratorio para una mejor apreciación.

Observación de los Movimientos Respiratorios

Los movimientos respiratorios difícilmente son percibidos por el examinador, si no les presta particular atención. Una observación rápida demostrara que, al respirar, las clavículas se elevan, la caja torácica se ensancha lateralmente y hay un movimiento de expansión de la pared abdominal a consecuencia del descanso del diafragma. El movimiento abdominal es más intenso en los varones que en las mujeres. Si no son manifiestos, cabe producir estos cambios indicando al paciente que respire profundo. La frecuencia respiratoria varía entre 16 y 20 respiraciones por minuto. Las variaciones de frecuencia y de tipo respiratorio proporcionan datos diagnósticos interesantes.

La respiración rápida y superficial se observa en diversos procesos, especialmente en las infecciones. La intensidad del cambio observado en la respiración tiene importancia, ya que el paciente no suele percibir cortedad de aliento.

La respiración profunda, suave y manifiesta, sobre todo de tipo torácico, se observan en estados de ansiedad, sobre todo en el curso del examen médico. Si el paciente no sabe lo están observando, las respiraciones se normalizan o pueden ir seguidas de un periodo de apnea.

Las respiraciones profundas y suspirosas (de kussmaul) se observan en la acidosis, sobre todo diabética. Respiraciones parecidas se observan en forma de sed de aire en caso de hemorragia aguda.

La respiración lenta y estertorosa es característica del coma de las lesiones cerebrales. Puede volverse irregular o adoptar carácter intermitente, con periodos de apnea alternados con otros de respiración.

Las respiraciones  regulares y extraordinariamente lentas deben hacer sospechar inmediatamente la intoxicación por morfina.

La disnea (respiración corta), con cianosis o sin ella, se observa en diversas enfermedades cardiacas o pulmonares.

La inspiración entrecortada, con espiración cortada se observa en las heridas torácicas abiertas espirantes.

Las respiraciones forzadas acompañadas de contracción de los músculos respiratorios accesorios  se observan en caso de obstrucción de las vías respiratorias alta. Con cada intento de respiración, el maxilar inferior baja. Este tipo de respiración es  signo terminal de diversos procesos sépticos y tóxicos.

Insuficiencia respiratoria. Se ha confirmado que puede aparecer insuficiencia pulmonar grave sin cianosis o incluso sin deficiencia respiratoria manifiesta; por esta causa, es esencial el análisis de los gases en sangre en todos los casos de posible alteración respiratoria.

Auscultación y percusión

La técnica de examen de corazón y pulmones y las variaciones producidas por los diversos procesos médicos y quirúrgicos, se estudian detalladamente en los libros corrientes de diagnostico clínico. Seria, pues, superfluo repetirlas aquí. Consideramos  que el lector ya está familiarizado con la técnica.

Aunque no incluimos en este texto los detalle de examen de corazón y pulmones.

Lesiones de la Pared Torácica

Deformidades

Las deformidades grandes resultan manifiestas. Muchas  dependen de lesiones de la columna vertebral, como sifosis  o escoliosis. Las deformaciones intensas producen grave trastorno de la reserva pulmonar. Si ha habido una infección pulmonar recurrente, se observan a veces dedos en palillo de tambor.

Tórax en Embudo o Pectus  Excavatum

Es anomalía congénita en ella cual está deprimido el cuerpo del esternón. En casos graves puede llegar a tocar la columna vertebral  o  penetrar en el canal paravertebral. El corazón quizá esta girado o desplazado, con dificultad considerable para las funciones cardiacas  respiratorias.

Infecciones

La Tuberculosis de los Cartílagos Costales

Puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pared torácica anterior. A menos que la lesión se resuelva en una fistula, no podrá sospecharse su verdadera naturaleza. 

Las infecciones piógenas de la pared del tórax suele adoptar forma  de furúnculos o abscesos. Los ántrax típicos son menos frecuentes, aunque pueden desarrollarse en la parte baja de la espalda, sobre todo en pacientes con mucho pelo.

Tumores

Precisamente por su gran  extensión, son particularmente frecuentes en la piel de la pared torácica las lupias, quistes, verrugas seniles y hemangiomas. Los angiomas de la insuficiencia hepática se observan en la pared torácica, constituyendo pequeñas vascularizaciones  que irradian desde una mancha roja central. Se distinguen los nevis o angiomas congénitos por su aspecto ramificado en araña. En ocasiones los comedones o lupias adquieren volumen y densidad suficientes para producir una sombra en la radiografía torácica.

Los Lipomas de la Pared Torácica

Son  muy frecuentes. Son tan característicos que pueden reconocerse fácilmente en un examen físico. Una masa blanda, compresible, netamente limitada, lobulada, que no se allá unidad ni a la piel ni a los tejidos profundo, es característico de un lipoma.

Neurofibromas

 

 Son nódulos móviles, duros bien circunscritos y no compresibles. Se hallan situados a lo largo del trayecto de los nervios parietales. A veces se acompañan de zonas de pigmentación parda de la piel, de la enfermedad de Recklinghausen.

Los Sarcomas

Son tumores malignos más comunes de la pared torácica. Sea observan  todas las variedades, con mayor frecuencia fibrosarcomas y condrosarcomas. Estos tumores pueden tener aspectos variables. En la primera etapa son duros, bien circunscritos y móviles. No se descubren infiltración característica maligna alguna. En casos avanzados ese vuelven irregularmente nodulares con áreas de reblandecimiento, hemorragias, e infiltración palpable  del tejido vecino más allá de la masa tumoral principal. La extirpación debe ser completa o radical.

Unión Costocondral Dolorosa

Es frecuente observar pacientes que se quejan de tener una prominencia dolorosa a nivel  de unión costocondral. La palpación cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia, peor en caso de duda debe tomarse una radiografía.

  

Granuloma Eosinófilo

Esta lesión benigna. Es un proceso de la enfermedad más limitado. Normalmente, se caracteriza por una lesión ósea solitaria. Los niños que tienen un granuloma eosinófilo requieren, sin embargo, un cuidadoso estadiaje para descartar otros sitios de afectación. El estadiaje apropiado incluye una gammagrafía con tecnecio de todo el cuerpo o una serie del esqueleto, un análisis de sangre (completo con formula y recuento y pruebas para las enzimas hepáticas), radiografía del cráneo y pelvis. Los niños que tienen enfermedad multisistémica, requieren manejo más agresivo,  incluyendo la quimioterapia basada en esteroides.

  

 Síndrome del Surco Pulmonar Superior

Los tumores del surco pulmonar superior representan un porcentaje no despreciable entre los tumores del pulmón. A su vez, los tumores malignos entre ellos constituyen el 90 %, mientras en el 10 % restante, constituido por tumores benignos, procesos inflamatorios o infecciosos del vértice pulmonar, se destacan las enfermedades granulomatosas. Existe dificultad en el diagnóstico clínico precoz de un síndrome de Pancoast por la aparición tardía de los síntomas característicos de esta enfermedad. Se presenta un caso con manifestaciones clínicas que enfocaron los estudios iniciales y la clínica hacia la búsqueda de una enfermedad maligna pulmonar. El proceder diagnóstico fue la toracotomía y resultó tratarse de una enfermedad granulomatosa del pulmón. El cuadro clínico incluye repleción de la fosa supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con atrofia de los músculos intrínsecos de la mano  inervados por él, y síndrome de Horner en el lado afectado. La causa principal del síndrome del surco pulmonar superior es el carcinoma broncogeno del vértice pulmonar.

Tórax  Operado

Las complicaciones pulmonares son la causa más frecuente de fiebre en periodo postoperatorio. Aunque de ordinario son leves y de poca importancia, en un paciente enfermo pueden causar la muerte. La neumonía por aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones posiblemente mortales. Descubrir a tiempo todas las complicaciones pulmonares es esencial para un buen tratamiento posoperatorio.

Factor Tiempo

El factor tiempo en momento en que aparece una complicación pulmonar es dato diagnostico muy útil. La disnea con cianosis pocas horas después de despertar de la anestesia hará sospechar aspiración de vomito. Las complicaciones electasicas producidas por tapones mucosos de los bronquios suelen aparecen entre el primer y el tercer día postoperatorio. La embolia pulmonar se produce en cualquier momento. En algunos casos ocurrió durante la intervención y puede desarrollar tardíamente, durante la tercera o la cuarta semana. Sin embargo, la embolia pulmonar casi siempre se produce entre los días quinto y decimo sesto después de la intervención. Las complicaciones sépticas en forma de absceso pulmonar o absceso subdiafragmtico siempre son tardías. Actualmente el empleo de los antibióticos puede retrasarlas por varias semanas.

 Atelectasia Pulmonar Posoperatoria

Esta complicación pulmonar, muy frecuente, se produce en los primeros días posoperatorios. Los signos más importantes son la elevación del diafragma, limitación de sus movimientos, disminución  de los ruidos respiratorios y, a veces unas pocos estertores en el lado afectado.

Inspección

  Puede establecerse el diagnostico colocándose en los pies de la cama y observando el paciente y su curva térmica. El paciente esta congestionado molesto, pero no parece gravemente enfermo. Percibe presencia de moco en su garganta, que no puede expectorar porque  al toser le duele mucho.

  Percusión y Auscultación

   En el tórax se puede descubrir macidez, disminución del ruido respiratorio, limitación de los movimientos del diafragma  y, a veces pero no siempre pequeños estertores gruesos en la base pulmonar del lado afectado. Lo mejor es hacer sentar al paciente para examinarlo.

Colapso Pulmonar Masivo

Patología en la cual la totalidad de un pulmón o de uno de sus lóbulos queda exenta de aire, frecuentemente como consecuencia de obstrucción en un bronquio.

Inspección

  El aspecto del paciente es característico y espectacular. Presenta disnea, cianosis, gran dificultad respiratoria y dolor moderado o intenso.

Palpación

  La tráquea esta desviada hacia el lado enfermo. Han desaparecido las vibraciones vocales y en el lado afectado el tórax se dilata poco o nada.

Percusión 

  La percusión da macidez; las maciceces cardiacas y mediastínicas están desviadas hacia el lado afectado. Auscultación No se percibe ruido respiratorio ni se transmite la voz. A veces se oyen estertores bronquiales.

Neumonía Por Aspiración

  Es la inflamación de los pulmones y las vías respiratorias que llevan a ellos (bronquios) debido a la inhalación de materiales extraños.   La neumonía por aspiración ocurre cuando se inhalan materiales extraños (por lo regular alimento, líquidos, vómito o fluidos de la boca) hacia los pulmones o vías respiratorias que llevan a éstos. La aspiración puede ocurrir y no es imposible que tal complicación pase inadvertida. Deberá sospechar cuando  haya disnea, cianosis y fiebre pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia. El examen del tórax demostrara estertores gruesos en ambos campos pulmonares. Hay que efectuar una broncoscopia de urgencia, tanto para diagnostico como a título de medida terapéutica.

Embolia Pulmonar             

Descubrir la embolia pulmonar por examen físico requiere que el examinador sospeche el proceso. Embolos voluminosos pueden producir cambios mínimos en el examen de los pulmones, y para hallar una pista de diagnóstico quizá el único medio sea buscar cuidadosamente signos de flebitis en las extremidades. Se admiten dos tipos de embolia pulmonar: dependiente de infarto periférico del pulmón, con participación pleural, y la ocasionada por oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar.

Infarto pulmonar( por embolos pequeños que afectan porciones periféricas del pulmón, con participación pleural.)

Inspección

Los signos son esencialmente los de una pleuresía seca aguda muy localizada. El paciente tiene dolor neto que se agrava cuando intenta respirar profundamente. Puede tener dificultad para respirar, pero la frecuencia respiratoria esta poco aumentada y no hay cianosis. Ocasionalmente elimina algunos esputos teñidos de sangre.

Palpación

En fase precoz puede percibirse a veces un roce a nivel de la zona pleural afectada.

Auscultación

En el lado afectado, las respiraciones están disminuidas y puede percibirse un roce pasajero. En ocasiones el único síntoma de lesión pulmonar son unos cuantos estertores. A veces no se perciben anormales, pero mientras no se demuestre lo contrario el dolor pleurítico en periodo posoperatorio depende de infarto pulmonar. En todos los pacientes hay que explorar cuidadosamente las extremidades en busca de tromboflebitis minia, incluso cuando son ambulatorios, siempre que sufran una pleuresía seca.

Embolia Pulmonar (con oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar)

Cuando el embolo es voluminoso y se aloja en ramas importantes de la arteria pulmonar, los signos físicos  son de colapso circulatorio agudo. A veces adopta la forma clásica de corazón pulmonar agudo, pero en muchos casos los signos de insuficiencia del corazón derecho son mínimos.

Inspección

El dolor no es signo preponderante, pero el paciente casi siempre presenta extraordinaria ansiedad e impresión de angustia en desproporción con los signos físicos. Es característica una cianosis pálida con distensión de las venas del cuello; si se percibe, casi asegura el diagnostico. El pulso suele ser rápido, con presión deferencial pequeña e hipotensión neta.

Auscultación

La auscultación de corazón y pulmones permite muy pocos cambios. La frecuencia cardiaca puede estar aumentada o relativamente disminuida. Los pulmones suelen estar claros por auscultación en las de embolia mayor, y en los casos más graves la muerte se produce sin que hayan desarrollo de signos pulmonares importantes.

Absceso Pulmonar 

Los adelantos logrados en la anestesia, el cuidado para evitar aspiración en los operadores de boca y garganta, y el empleo de antibióticos han hecho relativamente rara esta complicación posoperatoria. Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas.

La enfermedad suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre tos y dolor torácico. Los signos físicos, excepto en caso de absceso periférico o muy voluminoso, suelen ser tan ligeros que no cabe fiar en ellos.

Absceso Subdiafragmático

Es complicación de sepsis abdominal. Los principales focos de infección son la apendicitis, la ulceras perforada, la colecistitis y la pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de absceso subdiafragmático.

El tratamiento de las infecciones peritoneales con antibiótico ha disminuido la frecuencia de abscesos subdiafragmático al punto que actualmente constituyen una rareza. Sin embargo, no los ha suprimido totalmente y los antibióticos han aumentado la tendencia natural de proceso a tener comienzo lento y curso insidioso. De hecho, en los pacientes que han seguido y todavía siguen tratamiento antibiótico, los síntomas de absceso subdiafragmático son mínimos, de modo que, por lo general, debe pensarse en este diagnóstico cuando un paciente que ha sufrido infección abdominal no evoluciona satisfactoriamente. La fiebre no es obligada. A veces el único síntoma es la anorexia. La imposibilidad de ganar peso y fuerzas después que han cedido a los signos manifiestos de las infecciones peritoneal, pélvica o de la herida, bastara para despertar la sospecha clínica.

Inspección

 Las primeras etapas de un absceso subdiafragmático pueden producir muy poca alteración del estado general. A veces hay fiebre ligera, pero con antibióticos quizá no aparezca por un tiempo. El dolor no es neto, ni se produce cuando el paciente respira profundo. No hay cianosis ni disnea. La inspección de tórax  puede demostrar expansión disminuida del lado afectado, muy notable en casos avanzados. Puede descubrirse edema o macidez de los flancos del espacio posterior.

Percusión

En el lado afectado el diafragma esta fijo o se mueve poco y se halla en posición elevada cualquiera que sea el espacio interesado. En las infecciones del espacio superior suele haber derrame pleural por encima del diafragma.

Palpación

Hay que observar las siguientes áreas:

Espacio Anterosuperior Derecho: por debajo del borde costal; por delante, entre las costillas, especialmente entre los espacios intercostales sexto y decimo.

Espacio Posterosuperior Derecho: a nivel de los espacios intercostales decimo, undécimo y duodécimo, por atrás, en el flanco, por atrás y afuera.

Espacio Derechos Inferiores: por debajo del borde costal, en la parte anterior, como en la palpación de hígado o vesícula.

Espacio Superior Izquierdo: debajo de las costillas, por delante; en el epigastrio; en la zona anterolateral a nivel de los espacios intercostales sexto a decimo.

Espacio Anteinferior Izquierdo: hipocondrio  izquierdo por debajo de la jaula torácica.

Espacio Posteroinfeior Izquierdo: a nivel de la duodécima costilla por detrás y en el flanco izquierdo.

El estudio radiológico tiene gran valor para descubrir los abscesos subdiafragmático, es particularmente útil en proyección lateral para localizar infecciones de un espacio  anterior o posterior. La comprobación calidoscópica de un diafragma inmóvil es signo adicional de absceso subdiafragmático, pero muchas veces los rayos X no son concluyentes y es necesario recurrir a exámenes muy cuidadosos repetidos diariamente para corroborar el diagnóstico.